Список сокращений
ДЖ – дефицит железа
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖДС – железодефицитные состояния
ПДЖ – предлатентный дефицит железа
ПЖ – препараты железа
ЛДЖ – латентный дефицит железа
МДЖ – манифестный дефицит железа
МЭ – микроэлементы
СЖ – сывороточное железо
СФ – сывороточный ферритин
КНТ – коэффициент насыщения трансферрина железом
НБВмК - натуральный белково-витаминно-минерально-минорный ком-плекс
НВмК – натуральный витаминно-минерально-минорный комплекс
ТФ – трансферрин
RBC – эритроциты
Ht – гематокрит
Hb – гемоглобин
MCV – средний объем эритроцитов
MCH – среднее содержание Нb в отдельном эритроците в абсолютных единицах
MCHC – средняя концентрация Hb в эритроците
RDW – показатель анизоцитоза эритроцитов

СОДЕРЖАНИЕ
1. Введе-ние____________________________________________6
2. Материально-техническое обеспечение метода___________9
3. Характеристика и способ применения НВмк и НБВмК__ 10
4. Особенности обменных процессов у
беременных женщин с ЖДС___________________ 14
5. Диагностика железодефицитных состояний у беременных_17
6. Эффективность использования НВмк и НБВмК
у беременных женщин с ЖДС_________________________20
7. Заключение________________________________________25
8. Список литературы ________________________________27

В существующих социально-экономических условиях, состояние репродуктивного здоровья населения России остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности.
Особое место, в структуре мероприятий по улучшению репродуктивно-го здоровья занимает оптимизация питания беременных женщин с применением специальных рационов лечебно-профилактического питания.
В соответствии с Федеральным Законом: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 36, 2011 год, проект), «лечебное питание – комплекс мероприятий по организации питания, обеспечивающий удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии, с учетом патогенетических особенностей заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболевания, выполняющий профилактические и лечебные задачи».
Лечебное питание является неотъемлемым компонентом профилактиче-ских мероприятий и лечебного процесса, включает пищевые рационы, кото-рые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, со-стоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
Специализированные продукты лечебного питания – пищевые продукты с заданным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, направленных на профилактику этих нарушений, а также повышение адаптивных возможностей организма.
Для профилактики ЖДС у беременных, с целью снижения частоты, связанных с дефицитом железа осложнений беременности, родов, послеродового периода, улучшения качества здоровья потомства, необходимы специальные рационы питания для беременных с повышенным содержанием фолиевой кислоты, железа, йода и других микроэлементов, пищевых добавок, включая минорные биологически активные вещества. К биологически активным веществам относятся, например, флавоноиды (более 4 тысяч соединений), присутствующие в растительных субстратах.
Предлатентный, латентный и манифестный дефициты железа – это желе-зодефицитные состояния, вызванные нарушениями метаболизма железа, вследствие его недостатка в организме, с клиническими и лабораторными признаками, выраженность которых зависит от стадии дефицита данного микроэлемента. При беременности ЖДС обусловлены повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения и могут выявляться при любом сроке гестации [22, 30].
Частота встречаемости МДЖ или железодефицитной анемии у беремен-ных в мире составляет от 25 до 50%. В развивающихся странах она колеб-лется от 35 до 75%, а в развитых – 18-20% [13,22,35]. За последние несколько лет в среднем по России частота ЖДА у беременных колеблется от 37,5% до 41,6% [19], а частота предлатентного и латентного дефицита железа существенно превышает таковую по манифестному дефициту железа и доходит до 92% [30].
Дефицит железа у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и/или гипоксии плода, преждевременных родов, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, реже – слабости родовой деятельности, частоты и объёма патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития ДЖ и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [13, 22,32,39,42].
Принимая во внимание высокую распространенность ЖДС и гипопро-теинемии у беременных, для нутритивной поддержки данного контингента были предложены натуральные витаминно-минеральные минорные (НВмК) и белково-витамино-минеральные минорные комплексы (НБВмК) как элементы лечебно-профилактического питания для беременных женщин с ЖДС.

1. Определение гематологических показателей – концентрации гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC, RDW) в крови.
Анализатор автоматический гематологический ADVIA – 60 производства Bayer Health Care LLC, Bayer Diagnostics, США, Франция (регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2006/300 от 15.032006; санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.04.944.Д.005028.07.02, выдано Департаментом Госсанэпиднадзора 25.07.2002).
2. Определение показателей обмена железа – концентрации железа, свободного трансферрина, ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом в сыворотке крови.
Анализаторы биохимические, модели Konelab 20, Konelab 20i, производитель Thermo Fisher Scientific Oy, Финляндия – регистрационное удостоверение № ФС №2006/2924, действительно с 28 декабря 2006 года до 28 декабря 2016 года;
Наборы реагентов диагностических для клинической биохимии, производитель ProDia International, ОАЭ – регистрационное удостоверение № ФС №2006/1707, действительно с 26 октября 2006 года до 26 октября 2011 года.
3. Специализированные продукты, используемые при железодефицитных и белково-дефицитных состояниях
Витамино-минеральный комплекс (НВмК) (состав: свекла, морковь, шиповник и яблоко) – антиоксидантный комплекс - Санитарно-эпидемиологическое заключение № 52. НЦ. 06. 916. П. 002526).
Белково-витаминно-минеральный комплекс (НБВмК) (состав: сухой тво-рог, курага, пше¬ница пророщенная, яблоко, свекла, морковь, шиповник, скорлупа куриных яиц) – Санитарно-эпидемиологическое заключение № 2. НЦ. 06. 919. П. 002903.12. 02)

3. ХАРАКТЕРИСТИКА И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ НВмК и НБВмК

НВмК и НБВмК – это специализированные продукты, направленного действия, в которых использованы натуральные концентрированные продукты криогенной технологии переработки, где концентрация биологически активных веществ значительно выше, чем в исходном сырье. Например, выход витамина С увеличивается в 2-6 раз, каротина – в 3-10 раз, тиамина – в 6-11 раз, токоферолов – в 8-10 раз; количество растворимого пектина увеличивается в 3-5 раз, выход свободных аминокислот – на 130-160%. Полностью сохраняется цвет, вкус, запах, свойственный свежему продукту [11].
- НВмК и НБВмК содержат дополнительно витамины и МЭ, пектин и большой набор других биологически активных веществ (флавоноидов, органических кислот, пищевых волокон);
- содержат вит. А (ретинол) – один из самых мощных антиоксидантов, препятствует окислительным процессам, приводящим к гибели клетки.
- вит. В2 (рибофлавин) – отвечает за энергетический обмен и обновление клеток (творог, курага);
- фолиевая кислота (морковь, свекла);
- вит. С (аскорбиновая кислота) – важнейший природный антиоксидант, укрепляет капилляры (шиповник);
- вит. Е (токоферол) – мощный антиоксидант (свекла, молодые ростки злаков).
Благодаря своему составу (табл.1 и 2) специализированные НВмК и НБВмК обладают клинически подтвержденным профилактическим и лечебным действием у беременных женщин с ЖДС.

Структура питания населения России характеризуется про-должающимся снижением потребления наиболее ценных в биологическом отношении пищевых продуктов. Наиболее выраженный дисбаланс определяется в районах со сниженным уровнем среднедушевого денежного дохода [27].
В связи с уменьшением потребления мяса и мясопродуктов у беременных женщин развивается ДЖ, что приводит к ЖДА и гиповитаминозам [6]. ЖДА, как крайняя стадия ЖДС, является своеобразным маркером качества жизни; максимальный темп прироста частоты анемии отмечен в 1992 году, когда возросло неблагополучие в стране по основным демографическим показателям [21].
По данным литературы ЖДС (ПДЖ, ЛДЖ и ЖДА) имеются у 54,0% женщин, а в ряде регионов – у 100,0% беременных женщин в III триместре беременности [4] и в последнее десятилетие частота ЖДС не имеет отчётливой тенденции к снижению.
Из всех анемий, ЖДА является самой распространенной (70-80%). В мире ЖДА страдают около 700 млн. человек. В России ЖДА выявляется у 6-30% населения [29].
Учитывая негативные последствия ДЖ у беременных для организма матери и плода, следует признать данную проблему, как одну из наиболее актуальных среди всех проблем экстрагенитальной патологии в акушерстве. У беременных, страдающих ЖДА даже легкой степени, снижается уровень общего белка в крови. Это приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, которая клинически проявляется в 20,0% случаев внутриутробной гипотрофией плода, в 10% - невынашиванием беременности. Частота поздних гестозов при анемии у беременных достигает 29,0%. Увеличивается частота преждевременных родов. Мертворождаемость - 11,5% за счет антенатальной гибели плода. Кровотечения при родоразрешении и в послеродовом периоде встречаются в 3-4 раза чаще, у женщин с ЖДА при беременности по сравнению с таковыми без анемии [7, 25].
ЖДА - фактор риска развития внутриутробной патологии: инфицирования и гипотрофии плода. При обследовании детей 1 года жизни, рожденных от матерей с анемией при беременности, каждый 3 ребенок болеет простудными заболеваниями, 20,6% - имеют аллергические проявления, ЖДА - 23,1% [9, 12, 31].
При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, это усугубляет развитие гипоксии. У беременных с тяжелой степенью ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения [3, 8].
С наступлением беременности при отсутствии дополнительных поступ-лений начинается формирование дефицита МЭ в эритроцитах: хрома, марганца, кобальта, меди, селена, йода. Роль МЭ в этиопатогенезе анемий велика. С увеличением срока беременности снижается частота истинного монодефицита железа, который переходит в полидефицитный микроэлементоз организма, отмечающийся более чем у 60% беременных. Ярко выраженное снижение МЭ в эритроцитах, тесно коррелирующее с показателями красной крови, наблюдается во II триместре беременности [1]. Значительное влияние на репродуктивную функцию и кроветворение оказывает марганец, вызывая увеличение количества полихроматофильных нормобластов, RBC, объема циркулирующей крови и уровня Hb. Этот МЭ наряду с медью входит в состав фермента супероксиддисмутазы, препятствующей распаду тканей посредством липидного окисления. Медь обладает специфическим действием на эритропоэз. Ее порфириновые со-единения служат звеном при образовании гемоглобина. Специфическое действие меди проявляется как повышением абсорбции железа в кишечнике, так и обеспечением специфического связывания абсорбированного железа с железосвязывающим белком – трансферрином – в кровотоке путем окисления двухвалентного железа в трехвалентное. Эта биохимическая реакция окисления осуществляется при участии медьсодержащего энзима церулоплазмина [5]. С началом гестации снижается концентрация меди в сыворотке крови, доходя до минимума к концу гестации. Таким образом, на протяжении всей беременности происходит перераспределение МЭ-состава как в сыворотке крови, так и в эритроцитах. С конца первой половины беременности плод активно потребляет МЭ из организма матери.

Клинические проявления ЖДА обусловлены, с одной стороны, наличием анемического синдрома, а с другой, - дефицитом железа (гипосидерозом), некоторые признаки которого могут быть и при ранних стадиях ДЖ (предлатентной и латентной).
Анемический синдром проявляется неспецифическими симптомами. Основные жалобы больных сводятся к слабости, повышенной утомляемости, головокружениям, шуму в ушах, мельканием «мушек» перед глазами, сердцебиению, одышке при физической нагрузке.
Клинические проявления гипосидероза обусловлены тканевым ДЖ. В результате снижения активности некоторых железосодержащих тканевых энзимов, в частности цитохромов, появляются изменения в эпителиальных тканях (кожа и ее придатки, слизистые оболочки). Отмечаются бледность и сухость кожи, ломкость и слоистость ногтей, извращение вкуса, затрудненное глотание сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия). К симптомам, связанным с дефицитом железа, относится также мышечная слабость (из-за дефицита железосодержащих ферментов).
Для диагностики ДЖ в организме проводится определение показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного [22].
Из показателей транспортного фонда в настоящее время наиболее приемлемым является определение СЖ, ТФ и КНТ. Помимо Hb, как параметра функционального фонда, определяются другие гематологические показатели (RBC и Ht). Запасный фонд оценивается по уровню СФ.
Выделяют предлатентный, латентный и манифестный ДЖ или ЖДА. Первые две стадии характеризуются снижением показателей запасного и транспортного фондов метаболизма железа при сохранённом функциональном, третья – уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа [23, 24].
Диагностика стадии дефицита железа у беременных (предлатентная, латентная, манифестная) проводится с помощью диагностических критериев, приведенных в таблице 4. Нормативные значения показателей обмена железа у беременных по триместрам приведены в таблице 3[22].

Обследовано 1331 беременная женщина из 2-х сельских районов Нижегородской области. ЖДА выявлена у 44,7±2,0% и 39,7±2,2%, поздние гестозы – у 43,4±1,5% и 15,8±1,2%, соответственно. У 56,0% анемия была легкой степени, а у 44,0% - средней степени тяжести.
При оценке показателей белкового питания беременных женщин с ЖДА установили, что концентрация в сыворотке крови белка только у 18,0% была в норме; по данным всех наблюдений концентрация в сыворотке крови белка составила 59,1±0,76 г/л, т. е. на 9,1% ниже нижней границы нормы (умеренный дефицит). Максимальное отклонение от нижней границы нормы достигало 19,6% (значительный дефицит) у 36,0%.
Уровень концентрации в сыворотке мочевины составил 2,72±0,27 ммоль/л, т.е. также был в пределах нижней границы нормы. При этом у половины женщин он был ниже нижней границы нормы в 20,0-8,0%.
Таким образом, развитие ЖДА у обследованных беременных происходило на фоне недостаточного белкового питания организма; это подтверждено низким содержанием белков и снижением их катаболизма (сниженное содержание мочевины), а также сниженным содержанием лимфоцитов у 55,0% обследованных беременных женщин.
НВмК ввели в рацион питания беременных женщин в третьем тримест-ре с ЛДЖ. Позитивные изменения проявились в достоверном увеличении количества RBC в циркулирующей крови (у 40,0% их количество достигло уровня нормы); концентрации Hb (у 60,0% достигло уровня нормы); объемной фракции эритроцитов (у 20,0% достигла уровня нормы); у 40,0% возрос цветной показатель, из них у 12,0% - до границ нормы.
Это позволило включить данный НВмК в стандартный комплекс профилактики ЖДА у беременных женщин с ЛДЖ. При этом отмечено достоверное повышение Ht, средней концентрации гемоглобина в эритроците, цветного показателя, показателя анизоцитоза эритроцитов (при стандартном методе профилактики достоверные изменения были только по двум показателям).
О стимуляции метаболических процессов в организме свидетельствова-ли данные роста до нормы у 28,0% женщин уровня общего белка в сыворотке крови.
При сравнении данных стандартного и оптимизированного методов оздоровления было установлено преимущество второго (табл.6).